Reporte de Incidente Inusual

Su satisfaccin completa con el plan dental es nuestra prioridad principal. Para poderle ofrecer el mejor servicio posible, de forma eficiente y eficaz, por favor llene este formulario referente a su incidente y envelo por correo al domicilio indicado arriba.

El California Department of Managed Health Care es responsable de la regulacin de los planes de servicios mdicos. Si tuviera alguna queja referente a su plan de salud, primero usted debera comunicarse por telfono con la gerencia de su plan, marcando el (800.442.0911). Adems, usted tendr que haber utilizado el procedimiento de presentacin de queja de su plan antes de contactar a este Departamento. El uso de este procedimiento de queja no limita ninguno de los derechos o remedios legales que le pudieran corresponder. Si necesitara ayuda con alguna queja que implique una emergencia, una queja que no haya sido resuelta satisfactoriamente a su favor por la gerencia de su plan de salud o alguna queja que no haya sido resuelta por ms de 30 das, usted podr llamar al Departamento para obtener asistencia.
Usted tambin podr calificar para una revisin mdica independiente, conocida en
ingls como Independent Medical Review o por sus siglas IMR. Si usted calificara para
una IMR, el procedimiento de la misma incluir una revisin imparcial de las decisiones
tomadas por la gerencia del plan de salud en torno a la necesidad mdica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones sobre los tratamientos que fueran de carcter experimental o exploratorio, as como las disputas relacionadas con el pago de servicios mdicos de emergencia o de carcter urgente.
El Departamento cuenta con una lnea telefnica gratuita (1.888.HMO.2219) y una lnea
TDD (1.877.688.9891) para las personas con impedimentos de la audicin y del habla.
Adems, los formularios para la presentacin de quejas, formularios de solicitud para
IMR, as como las instrucciones en lnea se encuentran en el Sitio Web del
departamento - http://www.hmohelp.ca.gov.